Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad

Los teóricos de la terapia cognitiva comparten con los psicoanalistas la idea de que en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es, por lo general, más productivo identificar y modificar los problemas «nucleares».

Visión general de la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad.

“Aunque los psicoanalistas consideraban radicales sus innovaciones terapéuticas, las terapias cognitivas primitivas eran en un muchos sentidos «terapias de insight» que empleaban en gran medida técnicas introspectivas para modificar la «personalidad» manifiesta del paciente (Beck, 1967; Ellis 1962).” (p. 23).

Los sentimientos y las conductas disfuncionales (siempre para la teoría de la terapia cognitiva) se deben en gran medida a la función de ciertos esquemas que tienden a producir sistemáticamente juicios tendenciosos y una tendencia asociada a cometer errores en ciertos tipos de situaciones. La premisa básica del modelo de la terapia cognitiva es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncionales en los adultos reside en la distorsión atributiva, y no en la distorsión motivacional o de respuesta.

Lo típico es que estos pacientes recurran a la terapia no presentando como problema trastornos de personalidad, sino por lo general quejas de depresión, ansiedad o situaciones externas que los empujan a buscar ayuda. Los pacientes con trastornos de personalidad a menudo ven los problemas que tienen en el trato con otras personas como independientes de su propia conducta o percepción. A menudo se describen como víctimas de los otros o, más globalmente, del «sistema».

Las acciones que el terapeuta conceptualiza como un trastorno del Eje II pueden haber sido funcionales para el sujeto a lo largo de muchas situaciones vitales.

¿Por qué se mantienen esas conductas disfuncionales? En algunos casos, es la sociedad quien las refuerza. A menudo, esos esquemas de conducta que el paciente sabe que son «erróneos» son los más refractarios al cambio. Dos factores parecen ser los más importantes a la hora de explicar la tenacidad de esos esquemas disfuncionales: en primer lugar, como lo ha señalado DiGiuseppe (1986), el problema puede deberse en parte a la dificultad que tienen las personas (incluso los terapeutas de orientación científica) para realizar un «cambio de paradigma», renunciando a una determinada hipótesis a veces precisa por otra menos familiar; en Segundo termino, como lo ha advertido Freeman (1987; Freeman y Leaf, 1989), suele suceder que la gente encuentra modos de adaptarse y de extraer beneficios a corto plazo con esquemas fundamentalmente desviados que a largo plazo restringen o limitan su capacidad para enfrentarse a los desafíos de la vida.

Con respecto al primer problema, DiGiuseppe (1989) recomienda el uso terapéutico de una variedad de ejemplos del error que produce un esquema particular. Después, se puede llevar a cabo una explicación repetida de las consecuencias de una alternativa no distorsionada.

La eficacia de la terapia cognitiva en un momento dado depende del grado de acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las metas u objetivos terapéuticos y las del terapeuta (Martin, Martin y Slemon, 1987).

Las estrategias que se necesitan para trabajar con eficacia con trastornos de la personalidad deben adoptar un enfoque tripartito. No dará resultado una perspectiva estrictamente cognitiva que intente discutir con los pacientes sus propias distorsiones. Nosotros creemos que es esencial atender las tres áreas (cognitiva, conductual y afectiva), así como usar los tres componentes terapéuticos (cognitivo, expresivo y relacional).

Teoría de los trastornos de la personalidad

Las conductas (o estrategias) observables, no obstante, son sólo uno de los aspectos de los trastornos de la personalidad. Un trastorno no se caracteriza sólo por una conducta disfuncional o asocial, sino también por una constelación de creencias y actitudes, afectos y estrategias.

Sobre cada tipo de trastorno de la personalidad, ciertas estrategias hipertrofiadas pueden derivar o compensar un tipo especifico de autoconcepto, y ser una respuesta a particulares experiencias del desarrollo.

Los trastornos de la personalidad narcisista, obsesivo-compulsivo, paranoide o incluso antisocial pueden aparecer como compensaciones del miedo (es decir, como resultado de una sensación de caos, manipulación o victimización), como consecuencia del refuerzo de las estrategias correspondientes por parte de otros, o en virtud de ambos factores.

Diagnóstico de los trastornos de la personalidad

Como define la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of the Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), un trastorno de la personalidad es «una duradera pauta de experiencia y conducta interna que se aparta notablemente de las expectativas de la cultura de un individuo, es generalizada e inflexible, aparece en la adolescencia o en la primera edad adulta, es estable en el tiempo y conduce a un malestar o perjuicio». Esa pauta se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas: (1) la cognición (por ejemplo, maneras de percibir e interpretar el yo, la otra gente o los eventos), (2) la afectividad (por ejemplo, el rango, la intensidad, la estabilidad, lo apropiado o inapropiado de la respuesta emocional), (3) el funcionamiento interpersonal y (4) el control de los impulsos.

Dada esta definición, los clínicos deberían tener en cuenta dos cuestiones muy importantes a la hora de determinar un trastorno de la personalidad:

¿Las experiencias y conductas internas representan pautas inflexibles, generalizadas y estables en el tiempo y no simplemente efectos episódicos y pasajeros relacionados con el presente estado psiquiátrico del paciente?
¿Estas pautas duraderas crean un malestar significativo o un funcionamiento significativamente desventajoso en múltiples ámbitos (por ejemplo, social y ocupacional)?

Aunque el DSM-IV representa un enfoque categórico en el que los trastornos de la personalidad representan síndromes cualitativamente distintos, también reconoce el valor potencial de los enfoques dimensionales a la hora de conceptualizar y medir los trastornos de la personalidad. Con tal enfoque es fácil cuantificar el grado en el que están presentes los criterios para cada trastorno de la personalidad y después presentar esta información en forma de perfil. Un enfoque dimensional alternativo es cuantificar rasgos relevantes a los trastornos de la personalidad y que descansan en un continuo que va de lo normal a lo patológico. Este enfoque rasgo-dimensional es consistente con la visión, cada vez más secundada, de que los trastornos de la personalidad tienen límites «borrosos» entre ellos y con la personalidad normal (Pfohl, 1999).

Desde un punto de vista psicométrico, los juicios dimensionales de la personalidad han mostrado consistentemente mayor confiabilidad que los categóricos (Heumann y Morey, 1990; Pilkonis, Heape, Ruddy y Serrrao, 1991; Trull, Widiger y Guthrie, 1990). En la práctica, no hay razón por la que los enfoques categóricos y dimensionales no pudiesen ser integrados. Por ejemplo, una evaluación dimensional puede proporcionar información detallada en cuanto al funcionamiento de la personalidad del paciente y esta misma información puede ser útil para hacer un diagnostico categórico sobre el Eje II.

Las técnicas para identificar las creencias nucleares y supuestos condicionales del paciente pueden encontrarse en varios manuales de terapia cognitiva (véanse, Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; J. Beck, 1995). Por ejemplo, el clínico puede preguntar acerca de los pensamientos automáticos relacionados con situaciones problemáticas presentes, identificar los significados subyacentes asociados a esos pensamientos y explorar los antecedentes evolutivos de temas cognitivos que el paciente tiene por duraderos.

Principios generales y técnicas especializadas

Procesamiento cognitivo a partir de los esquemas nucleares: un ejemplo

Creencias

Debería: “Gary debería ayudar cuando se lo pido”
Debo: “Debo controlar la conducta de los demás”
Creencia condicional: “Si Gary no me ayuda, no podré desenvolverme”
Miedo: “Me van a abandonar”
Esquema nuclear: “Soy un bebé desvalido”  

Uno de los principios de la terapia cognitiva es inculcar en el paciente un espíritu de cooperación y confianza. Construir una relación es probablemente más importante en el trastorno crónico de la personalidad que en la fase sintomática aguda.

Es frecuente que los pacientes tengan que ser motivados a fin de que cumplan con las tareas para realizar por su cuenta.

Entre las herramientas más eficaces para tratar los trastornos de la personalidad se cuentan las denominadas técnicas experimentales, por ejemplo, la evocación de acontecimientos de la niñez y las imágenes. Esas técnicas dramáticas parecen abrir las compuertas a un nuevo aprendizaje –o desaprendizaje–. Una regla practica es que el cambio cognitivo depende de un cierto grado de experiencia afectiva.

Puesto que los esquema cognitivos específicos de esos pacientes siguen siendo disfuncionales aun después de que desarrollen conductas más adaptativas, lo típico es que se necesite una mayor variedad de reelaboración y durante más tiempo.

Algunas de las técnicas cognitivas útiles para el tratamiento de los trastornos de la personalidad son: (1) el descubrimiento guiado, que le permite al paciente reconocer las pautas de interpretación disfuncionales estereotipadas; (2) la búsqueda del significado idiosincrático, puesto que estos pacientes suelen interpretar sus experiencias de un modo inusual o extremo; (3) la rotulación de las inferencias o distorsiones inadecuadas, para que el paciente tome conciencia del carácter no razonable o distorsionado de ciertas pautas automáticas de pensamiento; (4) el empirismo cooperativo, o sea el trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias, interpretaciones y expectativas; (5) el examen de las explicaciones de la conducta de otras personas; (6) el ordenamiento en escalas, es decir la traducción de las interpretaciones a expresiones graduales para contrarrestar el típico pensamiento dicotómico; (7) la reatribución, o reasignación de la responsabilidad por acciones y resultados; (8) la exageración deliberada, que lleva una idea a su extremo, lo que realza las situaciones y facilita la reevaluación de una conclusión disfuncional; (9) el examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas, y la clarificación de los beneficios secundarios; (10) la descatastrofización, o sea, permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en términos del peor desenlace posible de una situación.

La aparición de un sentimiento fuerte sugiere no sólo que ha revelado un esquema nuclear, sino también que el pensamiento disfuncional es más accesible a la modificación.

Utilizando las distorsiones cognitivas del paciente como postes indicadores que señalan el camino hacia los esquemas, el terapeuta primero le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su vida, y después trabaja para realizar las modificaciones o alteraciones que exige un funcionamiento adaptativo. En el trabajo con los esquemas, el terapeuta dispone de varias opciones. A la primera opción la denominaremos «reestructuración esquemática». Pero no todos los esquemas disfuncionales pueden reestructurarse, ni hacerlo es siempre una meta razonable, en vista del tiempo, la energía o las aptitudes de las que dispone el paciente (o el terapeuta).

Para construir nuevos esquemas o apuntalar los defectuosos se pueden emplear diversas técnicas. A fin de organizar y almacenar las nuevas observaciones es posible recurrir a diarios. Día tras día registrará en cada sección pequeños ejemplos de aptitud. El terapeuta ayuda al paciente a identificar esos ejemplos y controla la regularidad del registro. El paciente repasa el cuaderno para contrarrestar su creencia absoluta en el esquema negativo en momentos de estrés o «fracaso», cuando las creencias negativas familiares se activan enérgicamente.

Un tipo distinto de diario sirve para debilitar los esquemas negativos y respaldar la necesidad de esquemas alternativos. En los diarios predictivos el paciente prevé lo que sucederá en ciertas situaciones si sus esquemas negativos son correctos. Después escribe lo que ocurrió realmente y lo compara con lo previsto.

La segunda posibilidad en la escala del cambio es la «modificación esquemática», que supone cambios en la manera básica de responder al mundo, más pequeños que en el caso de la reconstrucción. La tercera posibilidad es la escala es la «reinterpretación de los esquemas». Esta supone ayudar a los pacientes a comprender y reinterpretar sus estilos de vida y sus esquemas de modos más funcionales.

Está claro que el terapeuta no trata los problemas de la personalidad sin un apoyo concreto. Los problemas cognitivos se cruzan en el camino de la resolución de las «situaciones de la vida real». A la inversa, ayudando al paciente a aprender e integrar nuevas estrategias para conducirse con éxito, el terapeuta neutraliza algunas de las estrategias inadaptadas que son manifestaciones del trastorno de la personalidad.

Un método que revela los significados no razonables que influyen en las personas cuando enfrentan dilemas consiste en hacer listas con los «pros» y los «contras» de cada opción en columnas separadas. Con la ayuda del terapeuta, los pacientes enumeran las ventajas y desventajas de cada alternativa y tratan de asignar un «peso» relativo numérico a cada uno de esos ítems.

La relación paciente / terapeuta en la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad

Un gran parte del tiempo de la terapia se dedica a familiarizarse con la vida total del paciente: hijos, esposa, trabajo, historia personal e intereses. Ese compromiso del terapeuta, siempre y cuando se mantenga dentro de límites razonables, lo pone en el lugar de un amigo o consejero. En realidad, lo que hace el terapeuta es alimentarse de sus propias experiencias vitales y de las observaciones de los demás para proponer posibles soluciones a los problemas, y también para educar al paciente sobre la naturaleza de las relaciones intimas. Este proceso de reeducación y construcción de habilidades es particularmente importante con pacientes que padecen un trastorno límite de la personalidad.

Para que la terapia salga adelante, los siguientes puntos pueden necesitar más de una revisión: las expectativas del terapeuta en cuanto al esfuerzo que se necesita realizar, la relevancia de intercambios interpersonales inmediatos, el objetivo de un ámbito interpersonal ampliado y las atribuciones sobre las causas de la dificultad en la cooperación o progreso.

Puede ser bastante útil incluir contactos colaterales con personas del entorno del paciente para obtener más información acerca de las dificultades del paciente y trabajar directamente con los problemas interpersonales. Con algunos trastornos del Eje II, especialmente del grupo B, las personas del entorno del paciente pueden ser las que sientan más malestar o tengan más motivación por el tratamiento. Con los pacientes adultos suele ser muy constructivo, siempre con los límites de la confidencialidad, animar al paciente a que invite a sus seres cercanos (al más significativo, por lo menos) para que participe en una sesión conjunta. El objetivo de ello puede ser resolver un problema concreto u obtener información adicional. Con adolescentes, se aconseja lo mismo, esta vez, para mantener una relación terapéutica con los padres e informarles el progreso, pero siempre de una manera que contribuya a la creciente autonomía del adolescente.

Para explorar las causas de la no colaboración, los terapeutas pueden usar las siguientes preguntas. Primero, ¿Los déficit en habilidades del paciente o los míos, están contribuyendo a esta carencia de colaboración? ¿Son las condiciones de trabajo o las contingencias lo que está interfiriendo con el progreso? ¿De qué manera se mezclan esos problemas? Y, finalmente, ¿Qué puedo hacer yo para ponerle remedio a ello?

1. El paciente puede carecer de capacidad para ser cooperativo.
2. El terapeuta puede carecer de capacidad para desarrollar la cooperación.
3. El terapeuta subestima el papel de la cultura del paciente.
4. Las creencias de personas cercanas pueden evitar el cambio o reforzar conductas disfuncionales.
5. Las ideas y creencias del paciente acerca de su fracaso potencial en la terapia pueden contribuir a lo no cooperación. En cualquier terapia cognitiva es importante ayudar al paciente a examinar sus cogniciones respecto del fracaso en la terapia. Detectar los pensamientos sobre potenciales fracasos y examinar y aprender a responder a esas autocastigadoras cogniciones pueden ser objetivos, a corto plazo, esenciales.
6. Los pacientes se resisten a colaborar porque creen que su cambio irá en detrimento del bienestar ajeno.
7. El paciente teme que si colabora con la terapia destruirá su personalidad o sentido del yo.
8. Las creencias disfuncionales del paciente y del terapeuta pueden ser complementarias y potenciarse recíprocamente. Un punto ciego del terapeuta puede ser un impedimento para el progreso del paciente si ambos comparten una determinada idea disfuncional.
9. Un conocimiento pobre del modelo puede ser un factor de la no conformidad. En la terapia cognitiva, el paciente tiene que informarse de los fundamentos de la misma, desde la primera sesión. Es importante que el terapeuta dedique todo el tiempo necesario a explicar la terminología, los conceptos, la necesidad de la participación del paciente y los objetivos de autoayuda y adquisición de habilidades. Además, debe solicitar feedback para evaluar el nivel de comprensión del modelo durante todo el trabajo terapéutico.
10. El paciente puede experimentar beneficios secundarios del mantenimiento de la pauta disfuncional.
11. La inoportunidad de las intervenciones puede ser un factor de la no conformidad.
12. Un tratamiento de duración limitada puede provocar resistencia.
13. Las metas de la terapia pueden ser tácitas.
14. Las metas de la terapia pueden ser vagas y amorfas.
15. Las metas de la terapia pueden carecer de realismo.
16. Entre el terapeuta y el paciente quizá no haya habido acuerdo con respecto a las metas del tratamiento.
17. Los pacientes pueden sentirse forzados a seguir el tratamiento y carecer de motivación.
18. El paciente cree que la terapia es un proceso pasivo o mágico.
19. La rigidez del paciente puede frustrar la conformidad.
20. El paciente puede tener un control pobre de sus impulsos.
21. El paciente o el terapeuta pueden sentirse frustrados por la falta de progreso.
22. Las cuestiones relacionadas con la percepción que tiene el paciente de un estatus y una autoestima menguados pueden evitar la colaboración.

En la terapia cognitiva se hace todo lo posible para convertir la adversidad en una ventaja. Cuando el paciente muestra signos de no colaboración, aquí hallamos nosotros una oportunidad para explorar creencias y actitudes. Esas mismas creencias y actitudes que dificultan la terapia son muchas veces las mismas que dificultan la consecución de más amplias metas vitales.

 

Fuente: Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis y otros.: TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Tercera Edición. Barcelona. Paidós. 1ª edición, febrero 1995; 3ª impresión, marzo 2010. Traducción de Jorge Piatigorsky y Rafael Santandreu. 

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