Epidemiología y Psicoanálisis

Párrafos seleccionados de Augsburger; A.: “La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafío para la epidemiología”. Universidad Nacional de Rosario.

Resumen:

El articulo indaga en qué medida los criterios y las categorías utilizadas para el diagnostico y la clasificación de los problemas de salud mental, constituyen un obstáculo teórico y metodológico para el desarrollo de la epidemiologia en salud mental. Los resultados contemplan dos aspectos. (1) Una reflexión teórica destinada a redefinir el objeto de estudio que históricamente la disciplina construyo para sí, analizando de manera crítica las modalidades clasificatorias para los problemas psíquicos. (2) Un trabajo de campo en el que se analizan los esquemas teóricos y operativos en los que intervienen os profesionales de la salud mental. Se busca conocer en qué medida tanto las nociones más empíricas, como la formación científica que reciben los psicólogos se adecuan a las categorías propuestas para identificar y diagnosticar las patologías psíquicas (CIE o DSM). Si el sufrimiento humano no es solo un problema de orden biológico, sino que es producido en contextos culturales y socio históricos definidos, es necesariamente crítica la mirada sobre sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones sociales, culturales o institucionales.

Introducción:

Las reflexiones y resultados de este trabajo son producto de una investigación destinada a establecer los obstáculos y las limitaciones presentes para la producción de información epidemiológica sobre la salud mental de la población en el contexto particular del municipio de Rosario (Argentina). Con la finalidad de lograr una comprensión exhaustiva sobre las características que el problema planteado adquiere en el contexto local se decidió tratar al mismo como un estudio de casos. El estudio de casos nos permite pensar el municipio como una unidad específica y compleja, respondiendo a los requerimientos de un abordaje que no suprima lo singular.

La profundización sobre los modos como se perciben, categorizan y diagnostican los problemas de salud mental presenta dos aspectos. El primer aspecto está ligado a la definición del objeto que la epidemiologia en salud mental escoge para sí. Adoptar la noción de enfermedad mental supone una serie de limitaciones para reconocer e identificar situaciones de padecimiento que no son homologables a las entidades patológicas, sumándose a ello la disparidad y la impugnación a los criterios señalados para su diagnostico. Es en función de este nudo problemático que se analizan críticamente las clasificaciones internacionales de enfermedades.

El segundo aspecto remite a la indagación sobre los esquemas teóricos y operativos con los que intervienen en sus prácticas los profesionales de la salud mental.

Las transformaciones y situaciones de crisis que atraviesan tanto la vida societal como la cotidianidad en el ámbito familiar son espacios de producción de condiciones críticas que contribuyen a la generación de sufrimiento psíquico, requiriendo categorías que describan este adecuadamente, sin considerarlo necesariamente en términos de enfermedad.

Las taxonomías de los problemas de salud mental: un ámbito de controversias

Una clasificación de enfermedades se define como un sistema de categorías a las cuales se asignan entidades mórbidas de acuerdo con criterios pre-establecidos.

En el dominio específico de los problemas de la salud mental las normatizaciones con mayor desarrollo y difusión se organizan sobre una descripción taxonómica de las enfermedades mentales que toma por base la nosografía psiquiátrica.

La clasificación estadística de enfermedades, que se constituye como un eje referencial ineludible a nivel internacional, adopta para los problemas de salud mental la categoría de trastorno mental.

A nivel internacional la mayoría de los estudios epidemiológicos revisados organizan su propuesta clasificatoria a partir del concepto de enfermedad mental, tomando como base algunos de los sistemas hegemónicos mencionados (CIE o DSM). A principios de los años 80, se lleva a cabo el único estudio de carácter descriptivo a escala nacional que toma por eje la prevalencia poblacional de patologías mentales en la República Argentina, adoptando la CIE, y un instrumento estandarizado para la formulación del diagnostico, el Examen del Estado Presente.

En la década del 70 se produce un viraje en torno de la producción epidemiológica en salud mental. El corte temporal delimita líneas de investigación con énfasis diferenciales. La primera de ellas, que se enmarca dentro de una posición cercana al relativismo cultural y el rescate de lo microsocial, tiene por eje la comprensión de las condiciones sociales que intervienen en la producción de las enfermedades mentales.

La segunda, posterior en el tiempo, está orientada por la búsqueda de parámetros de objetividad universal y comparabilidad de los resultados, a través de estudios extensivos con herramientas de screenning poblacional. Es esta última línea la que encuentra al momento actual mayor desarrollo contando con el apoyo pleno de organizaciones internacionales.

La obtención de diagnósticos fiables y validos con la utilización de los nuevos instrumentos dio la posibilidad de aplicar encuestas epidemiológicas a grandes grupos poblacionales y en un número diverso de países, propiciando el análisis comparativo de los datos obtenidos.

La utilización de las clasificaciones internacionales promueve que el análisis del estado de salud mental en los grupos de población se focalice en la categoría de enfermedad mental. Sistemas que, organizados con una perspectiva nosográfica, muestran dificultad para identificar aquellas expresiones de sufrimiento psíquico que no se encuadran como enfermedad objetivada.

La adopción para la definición del concepto de “enfermedad mental” de una visión a-histórica, y con pretensiones de universalidad, en función de incrementar la objetividad del conocimiento para permitir la comparabilidad de los resultados se encuadra en una epistemología de corte positivista. La nosografía psiquiátrica, con base en ese paradigma, ha trabajado con un concepto de enfermedad positiva, considerando como tal sólo aquello que se puede ver y comprobar porque produce señales y síntomas; lo que conlleva a desacreditar la enunciación de malestar por parte de los sujetos si no se acompaña de síntomas discernibles desde el saber científico – técnico.  Así, la enfermedad aparece considerada como una entidad natural que responde en su génesis a mecanismos de causalidad mecánica, predominantemente biológicos, consolidando un modelo de pensamiento que no permite problematizar en el campo epidemiológico los complejos procesos sociales e históricos que determinan formas singulares y colectivas diferenciadas de vivir, padecer y enfermar.

Adoptando una perspectiva crítica con este horizonte de racionalidad epidemiológica, señalamos que la utilización de un concepto universal para la enfermedad mental opaca el alto grado de producción y designación cultural y social que presentan los llamados problemas psíquicos.

El enfoque prioritario que adopta la epidemiología psiquiátrica, centrada en la estimación de las prevalencias y en la clasificación del tipo de trastorno produce una mirada reducida puesto que evalúa el estado de salud mental de las poblaciones con la presencia o ausencia de enfermedad psíquica, sin incorporar miradas más positivas de la salud ni tampoco elementos vinculados a la calidad de vida de esos grupos poblacionales, que difícilmente pueden expresarse en términos de enfermedad.

Finalmente, el interés depositado en formular resultados comparables para grandes grupos poblacionales conduce a aceptar la población como una categoría natural, como un denominador epidemiológico homogéneo. La crítica a esta perspectiva epidemiológica generalizante es vehiculizada a través de los conceptos de historicidad, heterogeneidad, y contradicción, categorías estas que dan cuenta de los atributos necesarios para describir, distinguir y diferenciar a los grupos sociales.

Metodología:

El proceso de investigación se orientó a fortalecer la producción de información epidemiológica de salud mental en el municipio de Rosario, evaluando las posibilidades y los obstáculos para la adopción de una taxonomía de los problemas de salud mental a nivel local. Con ese marco se escoge un abordaje de índole cualitativo que permitiera indagar en el universo de significaciones, valoraciones y prácticas que sostienen los trabajadores de la salud mental; reconocer los marcos teóricos y operativos que organizan referencialmente tanto la percepción y comprensión de los procesos de salud – enfermedad mental como la elaboración y formulación de juicios diagnósticos.

Material, Sujetos y Procedimientos:

En el trabajo de campo destinado a la recolección de información empírica, se combinaron entrevistas semi estructuradas a los profesionales psicólogos, con el análisis pormenorizado de los registros de consulta de las prácticas asistenciales cotidianas. Fueron entrevistados 20 profesionales psicólogos dependientes del Programa de Salud Mental del Sistema de Salud Publica del municipio de Rosario (Argentina). Las entrevistas se realizaron en los ámbitos de trabajo, centros de salud y consultorios hospitalarios, en una o más sesiones y con una duración aproximada de 2 horas.

Atendiendo al carácter cualitativo del trabajo no se utilizaron técnicas de muestreo sino que los profesionales se seleccionaron por criterios a partir de la definición conceptual y operacional de unidades de estudio, según los siguientes componentes: institución de trabajo, años de graduación y adscripción teórica reconocida.

Se han privilegiado en la exposición de los resultados dos categorías sustanciales en torno a los marcos conceptuales e ideológicos que orientan las prácticas profesionales: el proceso de salud enfermedad mental, y la racionalidad utilizada para la construcción de los diagnósticos.

Resultados:

Los obstáculos teóricos para avanzar en una conceptualización de la salud y de la enfermedad son señalados por diferentes autores, que destacan a su vez la multivocidad de significaciones que les son asignadas.

Sobre estas limitaciones teóricas se inscriben las dificultades que los profesionales psicólogos sitúan para delimitar la salud y la enfermedad mental.

Desde esta perspectiva, la categoría enfermedad parece más adecuada para el ámbito de la medicina, en virtud de contar con delimitaciones diagnosticas precisas de las cuales derivan estrategias o consensos terapéuticos. La objetividad con que operan los criterios médicos para designar una enfermedad no es reconocida como posible en el campo de la salud mental. Sin embargo, no hay en su interior un proceso de reformulación de tal categoría.

La relación entre las formulaciones teóricas y las prácticas no es lineal, sino que constituyen ambas un conjunto abierto con elementos contradictorios y espacios de imprecisión. Resulta una tarea más sencilla distinguir e identificar con la observación y la experiencia a determinado evento como patológico, que conceptualizar la enfermedad en una dimensión de mayor abstracción.

El intento de producir un ordenamiento clasificatorio para los problemas de salud mental muestra que definir e identificar la enfermedad mental es una tarea compleja. Los problemas de orden psíquico o mental no se ajustan al modelo de razonamiento causal que la clínica asume para definir los fenómenos patológicos, ni se encuadran dentro de la perspectiva semiológica que relaciona con un significado unívoco síntomas y signos a un evento patológico. Cuando la perspectiva gnosográfica clásica delimita el universo de entidades mórbidas a todas aquellas señales, signos o sintomas factibles de verse o comprobarse, excluye explícitamente las vivencias singulares de padecimiento. En esa perspectiva la dimensión subjetiva del sufrimiento es una dimensión ausente.

En la visión de los psicólogos entrevistados, el sufrimiento humano designa el objeto que otorga especificidad a su quehacer.

En nuestra perspectiva, la incorporación del concepto de sufrimiento psíquico y su distinción de la patología mental permite ubicar dos cuestiones específicas de los problemas atinentes a la salud mental. Por un lado, evita considerar los conflictos que devienen de la vida cotidiana y de las interrelaciones sociales, en términos de patologías. Las condiciones concretas en que se generan los padecimientos le otorgan a estos un carácter procesual e histórico que no queda expresado en las clasificaciones mórbidas; y cuya utilización conduce a una patologización de las situaciones cotidianas. Asimismo, la emergencia del sufrimiento psíquico no conduce necesariamente a la enfermedad, puede tanto precederla como ser divergente de ella.

Por otro lado, el sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva del padecimiento, dimensión sin duda ausente en la gnosografía clásica.

El avance del conocimiento sobre el cuerpo humano y de sus formas de reparación no puede sustituir la percepción y expresión de un sufrimiento que se rige con coordenadas distintas de las que marca la biología, y que remiten al plano de la constitución desiderativa de los sujetos así como a sus procesos de constitución cultural y social.

El diagnostico en salud mental. Un problema heredado en el campo epidemiológico:

La más marcada expresión del lazo que une la clínica y la epidemiologia se revela en la construcción y selección del propio objeto de la epidemiologia, dado que la identificación de enfermos en poblaciones es producida, en última instancia, por el abordaje clínico, como lo señala Almeida Filho. Para este autor, el objeto de conocimiento delimitado originariamente por vía de la clínica médica es trasladado prácticamente sin mediaciones de un campo al otro, siendo definido como la enfermedad, en cuanto entidad nosográfica establecida por la taxonomía médica. La noción de morbilidad permite el pasaje de la concepción de enfermedad a un nivel poblacional, señalando entonces el punto en que la epidemiologia es subsidiaria de la clínica.

Un autor como Kessler, enrolado dentro de la llamada epidemiologia psiquiátrica, señala esta situación afirmando que la epidemiologia psiquiátrica ha avanzado en retraso respecto de otras ramas de la epidemiologia a causa de las dificultades que entraña la conceptualización y la medición de los trastornos mentales.

Para los profesionales entrevistados la formulación de diagnósticos es una acción reconocida y aceptada. No distinguen para su elaboración ninguna otra herramienta especifica que no sea la entrevista clínica, siendo el diagnostico incluido como un elemento más que deviene del trabajo clínico y no como un procedimiento especifico.

Los juicios diagnósticos no refieren, en esta perspectiva teórica psicoanalítica a entidades patológicas sino a procesos de estructuración psíquica.

Una de las diferencias centrales respecto a estas dos posiciones se asienta en la inclusión o no de la referencia al sujeto. La apelación al sujeto que puede ser reformulada en una doble dirección, tanto con relación al paciente, como a quien formula el juicio diagnostico.

Desde la perspectiva médico – psiquiátrica el proceso diagnostico es un procedimiento objetivo que deja por fuera a la persona que lo realiza. Se propone como la tarea de incluir un estado de salud determinado dentro de una entidad gnosográfica a partir de signos y sintomas objetivos. El psicoanálisis, en cambio, sostiene que la elaboración de un diagnostico incluye inevitablemente a quien lo realiza, en este caso la persona del analista. Desde la perspectiva psicoanalítica el diagnostico es una dimensión ineludible de la cura que conduce a retomar la indagación acerca del proceso de constitución subjetiva, distinguiéndose este de un estado patológico. Con abundante precisión el psicoanálisis afirma que la elaboración diagnostica no significa la formulación de un juicio de un individuo sobre otro individuo, sino que se trata de un señalamiento esencialmente relacional, en donde ambos sujetos se hallan incluidos.

El psicoanálisis, en coherencia con sus postulados de destacar y preservar lo que cada sujeto tiene de más singular se propone abordar caso por caso y, se ha manifestado contrario a la elaboración de diagnósticos al modo como los formula la psiquiatría, en tanto es pensado como la inclusión de cada padeciente en una clase gnosográfica predeterminada. Por el contrario, desde la visión taxonómica de la psiquiatría, la consideración de la sintomatología conlleva a que el médico omita aquello que el paciente puede decir de sí mismo. El especialista debe fijar su atención sobre aquellos elementos necesarios para completar un esquema de sintomas y signos que le permita establecer un diagnostico.

Para la psiquiatría los sintomas constituyen una evidencia empírica que permiten afirmar la existencia de una enfermedad, o la presencia de un trastorno, representando en este sentido una “invariante semiótica”.

En la psiquiatría se liga síntoma y significado, y se lo objetiva en una nomenclatura, en el psicoanálisis se destaca la función significante y su lugar para la interrogación. En este sentido Freud impugna la relación anteriormente establecida entre síntoma y enfermedad.

La asimetría existente entre los esquemas referenciales del conjunto de profesionales de la salud mental y los marcos teóricos de construcción de las taxonomías más difundidas da cuenta de un claro obstáculo para el desarrollo de estudios epidemiológicos en el contexto local.

Discusión: Alimentando el debate para una nueva taxonomía en salud mental

La epidemiologia en salud mental utiliza un objeto de estudio definido desde otra disciplina, la clínica psiquiátrica y traslada para sí la categoría de enfermedad mental, apropiándose de un concepto sobre el que existen profundos desacuerdos teóricos y un alto grado de impugnación científica y social. Todos los análisis de prevalencia, incidencia, distribuciones, tasas, etc., que a partir de allí se elaboran, padecen de la limitación de no haber sido precisada la naturaleza misma del objeto “enfermedad mental”. Como bien señala Bercherie, la clínica psiquiátrica en su faz descriptiva, ha conseguido realizar un inventario exhaustivo de los diferentes trastornos o problemas psíquicos, pero esa riqueza contrasta con las dificultades e insatisfacciones que en la faz conceptual refieren a la naturaleza misma de la perturbación. En el plano epistemológico se trata de la sumisión del objeto teórico a un fenómeno empírico, de una confusión entre estos dos niveles de indagación científica que produce como consecuencia una falta de precisión de las cualidades del objeto de trabajo.

Cuando la epidemiologia en salud mental renuncia a la elaboración de un concepto propio sobre los procesos de salud – enfermedad mental, limita también sus posibilidades de producción de nuevos conocimientos y sobre todo su capacidad de comprender y explicar los problemas de salud mental de los grupos humanos. En ese sentido, tendría mayor riqueza, aun que más lentitud, reconstruir un objeto de estudio propio.

En el campo de la salud mental se presentan múltiples expresiones que indicando sufrimiento o malestar no pueden encuadrarse en la categoría de enfermedad. Siendo también imprescindible profundizar el debate en torno a los parámetros técnicos que diferencien el punto en que el sufrimiento subjetivo se transforma en enfermedad discernible por terceros. Si se atiende a la especificidad de los problemas de salud mental, la utilización del concepto de sufrimiento psíquico permite destacar y reconocer la dimensión subjetiva que constituye el proceso mismo de enfermar.

La sujeción acrítica a las taxonomías internacionales vigentes no representa solo un problema de índole metodológico, sino que tiene consecuencias en las posibilidades concretas de elaboración de nuevos conocimientos. Los resultados hallados en el diagnostico de la realidad local muestren que los profesionales reconocen el sufrimiento como la expresión de los problemas de salud mental y que ese padecimiento no puede ser decodificado en términos de enfermedad.

Las nociones mas abarcativas de “problema de salud”, o de “situación problemática” son una opción a debatir. Uno u otro permitirían incluir situaciones de la vida en familia o de la vida social en general, sin que esas situaciones sean consideradas patologías o disfunciones. Indicar la temporalidad del problema como activo o pasivo, permitiría recuperar su condición de proceso. Y por último, daría lugar a reconocer las facetas subjetivas u objetivas de los problemas según la ubicación de quien lo evalua, sean los sujetos afectados, o los profesionales. 

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