OBESIDAD: Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento

Asumir un cuerpo gordo es el comienzo del proceso de curación para personas con sobrepeso, pero la toma de consciencia del exceso y la adicción no es suficiente para sanar la enfermedad. Muchas veces sólo sirve como excusa para continuar en la mesa de los Otros. 

Párrafos seleccionados de Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23 y  Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

OBESIDAD:

La obesidad es una enfermedad caracterizada por un excesivo acumulo de grasa en el cuerpo. Por convención, se ha acordado que es obeso aquel que presenta un peso corporal que excede un 20% del estándar que recogen las tablas de altura/peso.

Otra medida más precisa de obesidad es la cantidad de grasa en el cuerpo o el índice de masa corporal (IMC), que se calcula con la siguiente fórmula: peso corporal en Kg divido por altura en m.

El IMC correlaciona con la morbilidad y la mortalidad. En general, un IMC normal esta dentro del rango 20 a 25.

Epidemiologia:

Más de la mitad de los estadounidenses son obesos. La prevalencia se triplica entre los 20 y los 50 años. Los estudios también muestran que un tercio o más de los niños y adolescentes en Estados Unidos tienen sobrepeso. Las chicas suelen estar más afectadas que los chicos, y un niño obeso tiene un riesgo mayor de convertirse en adulto obeso que un niño con peso normal.

Etiología:

Las personas acumulan grasa por ingerir más calorías de las que gastan como energía; así, la entrada de energía excede a su salida. Si se quiere eliminar grasa del cuerpo se deben ingerir menos calorías o gastar más. Un error de no más del 10% en la ingestión o eliminación produciría un cambio en el peso corporal de 14 Kg en un año.

Saciedad:

La saciedad es el sentimiento que aparece al satisfacer el hambre. Las personas dejan de comer al final de la comida porque han repuesto los nutrientes que habían sido deplecionados. Y vuelven a estar hambrientos cuando los nutrientes que fueron restablecidos se gastan de nuevo. Parece razonable pensar que se produzca una señal metabólica, procedente de la comida que ha sido absorbida, sea transportada por la sangre hasta el cerebro, donde dicha señal activa receptores celulares, probablemente en el hipotálamo, y produzca saciedad. El hambre aparece al disminuir la intensidad de esta misma señal, como consecuencia de la depleción de unos nutrientes determinados.

La saciedad es sólo uno de los mecanismos reguladores de la ingesta. El apetito, que es el deseo de comer, esta también implicado. Una persona hambrienta puede comer hasta quedar satisfecha cuando dispone de comida suficiente, pero el apetito puede inducirla a comer más de lo necesario, sobrepasando el punto de saciedad. El apetito puede verse incrementado por factores psicológicos como pensamientos o sentimientos, y un apetito anormal puede conducir a un aumento también anormal de la ingesta.

El aparato olfatorio tiene un papel en la saciedad.

Factores Genéticos: cerca del 80% de los pacientes obesos tienen historia familiar de obesidad. Este hecho puede deberse no sólo a factores genéticos, sino también, en parte, a la identificación con los padres obesos y al aprendizaje de métodos “orales” para combatir la saciedad. Sin embargo, algunos estudios muestran que los dos gemelos monocigóticos criados separadamente pueden ser obesos, lo cual sugiere un factor hereditario.

Factores del desarrollo: en los primeros años de la vida, el tejido adiposo crece tanto en número como en tamaño celular. Una vez que el número de adipocitos se ha establecido, no parece ser susceptible de cambios. La obesidad de comienzo en los primeros años de la vida se caracteriza por un tejido adiposo con adipocitos aumentados en tamaño y numero. Por otro lado, la obesidad que comienza en la vida adulta, se produce solo a partir del aumento en el tamaño de los adipocitos. En ambos casos, la pérdida de peso conduce a una disminución en el tamaño celular.

Factores psicológicos: los pacientes obesos se caracterizan por ser personas emocionalmente alteradas que, debido a la disponibilidad en sus ambientes del mecanismo de la sobreingesta, han aprendido a utilizar la hiperfagia como un medio de afrontar problemas psicológicos.

Manifestaciones Clínicas:

Los obesos suelen ser susceptibles a toda clase de estímulos externos para comer, pero son relativamente más insensibles a las señales internas del hambre.

Diagnostico Diferencial

Otros sindromes:

El síndrome de hiperfagia nocturna, en el cual la gente come en exceso después de haber cenado, parece ser precipitado por circunstancias estresantes de la vida y, una vez presente, suele repetirse diariamente hasta que el estrés desaparece. El síndrome de atracones de comida (bulimia) se caracteriza por la repentina y compulsiva ingestión de grandes cantidades de comida en un periodo de tiempo muy corto, normalmente seguido de gran agitación y sentimientos de culpa. A diferencia del síndrome de hiperfagia nocturna, estos episodios de sobreingesta no son periódicos, y están mucho más frecuentemente ligados a circunstancias precipitantes específicas.

Trastorno Dismórfico Corporal (dismorfofobia)

Algunos obesos sienten sus cuerpos grotescos y repugnantes, y que los demás los miran con hostilidad y desprecio. Este sentimiento se asocia con retraimiento y alteraciones en el funcionamiento social. Los obesos emocionalmente sanos no tienen alteraciones de la imagen corporal, y solo una minoría de personas obesas neuróticas presentan tales distorsiones. 

Curso y Pronóstico:

Hay una fuerte correlación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Los estudios muestran que tanto la tensión arterial como el nivel de colesterol pueden disminuir al reducir el peso. La reducción de peso puede salvar la vida a pacientes con una obesidad extrema, definida así cuando el peso es el doble del deseado. Dichos pacientes pueden sufrir un colapso cardiorrespiratorio, especialmente estando dormidos (apnea del sueño).

El pronóstico de la reducción de peso es pobre, y el curso de la obesidad tiende hacia una progresión inexorable. El 90% de los pacientes que pierden cantidades significativas de peso, lo ganan de nuevo finalmente. El pronóstico es particularmente malo para aquellos que fueron obesos en su infancia. La obesidad de inicio en la juventud tiende a ser más grave, más resistente a tratamiento, y se asocia más frecuentemente a trastornos emocionales que la obesidad del adulto.

Tratamiento:

Dieta baja en calorías (equilibrada en 1100 a 1200 calorías, complementada con vitaminas) y ejercicio físico. Esta combinación de aumento del gasto calórico y disminución de la ingesta hace que el incremento de la actividad física sea una característica muy deseable en cualquier programa de reducción de peso. El ejercicio ayuda además a mantener la pérdida de peso.

Psicoterapia:

Algunos pacientes pueden responder con una pérdida de peso al realizar una psicoterapia psicodinámica orientada a la introspección, pero este tipo de tratamiento no ha logrado mucho éxito. No se ha demostrado que descubrir las causas inconscientes de la sobreingesta, cambie la elección de síntoma de estas personas que comen en exceso respuesta al estrés. Además, muchos obesos parecen particularmente vulnerables a la excesiva dependencia de sus terapeutas y a la desmesurada regresión que puede ocurrir durante la psicoterapia de introspección.

La modificación de conducta ha sido la más eficaz de las psicoterapias y se considera el método de elección. Se les enseña a los pacientes a reconocer las señales externas asociadas a la alimentación y a llevar un diario de los alimentos ingeridos en circunstancias especiales, como cuando van al cine o ven la televisión, o durante ciertos estados emocionales, como ansiedad o depresión. Las terapias de condicionamiento operante que usan recompensas tales como los elogios o ropas nuevas para reforzar la pérdida de peso han tenido también éxito.

La terapia de grupo ayuda a mantener la motivación, favorece la identificación entre los pacientes que han logrado perder peso, y proporciona educación sobre la nutrición.

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