Anorexia Nerviosa (I parte)

Párrafos seleccionados de Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

Trastornos de la conducta alimentaria:

Anorexia Nerviosa:

Según el DSM-IV la anorexia nerviosa se caracteriza por ser un trastorno en el que la persona se niega a mantener un peso mínimo dentro de la normalidad, tiene miedo intenso a ganar peso, y una significativa malinterpretación de su cuerpo y su forma. El DSM-IV resalta también que el termino anorexia (pérdida de apetito) es erróneo porque la pérdida de apetito rara vez ocurre en los estadios tempranos del trastorno. La anorexia nerviosa se caracteriza por una profunda distorsión de la imagen corporal y una implacable búsqueda de delgadez. Su prevalencia es mucho mayor en mujeres que en hombres y suele tener su inicio en la adolescencia.

Los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa en el DSM-IV consisten en un rechazo a mantener el peso corporal en o por encima de un peso mínimo esperado, o incapacidad en ganar el peso esperado durante el periodo de crecimiento. Los pacientes característicamente temen llegar a ser obsesos, incluso teniendo un peso drásticamente inferior al deseado, lo cual pone de relieve la distorsión de su imagen corporal; se sienten gordos o deformes y con frecuencia niegan su emaciación (enflaquecimiento extremo).

Para cumplir los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, las mujeres posmenárquicas deben tener una ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. El DSM-IV divide los episodios de anorexia nerviosa en dos tipos:

  • el tipo restrictivo, en el cual las personas restringen la ingesta pero no se dan atracones ni realizan purgas mediante el vómito o usando laxantes o diuréticos;
  • y el tipo compulsivo/purgativo, durante los cuales se producen atracones o purgas por medio del vómito autoinducido o el uso de laxantes o diuréticos.

Los sintomas bulímicos pueden darse como un trastorno separado (bulimia nerviosa) o como parte de la anorexia nerviosa.

El pronóstico de la anorexia nerviosa es variable y oscila entre la recuperación espontanea y un curso con altibajos hasta la muerte.

Epidemiologia:

La edad más común de inicio de la anorexia nerviosa se sitúa alrededor de los 15 años, pero hasta un 5% de las pacientes anoréxicas tienen su inicio hacia los 20. Es más frecuente en mujeres que en hombres.

Etiología:

En el origen de la anorexia nerviosa están implicados factores biológicos, sociales y psicológicos. Dentro de los factores biológicos; los opioides endógenos pueden contribuir a la negación del hambre en estas pacientes. La inanición da lugar a muchos cambios bioquímicos, algunos de los cuales están también presentes en la depresión, como la hipercortisolemia y la no supresión por dexametasona. Estas anomalías son reversibles con la realimentación. La inanición asimismo produce amenorrea. Dentro de los factores sociales hay alguna evidencia de que estas pacientes tienen relaciones estrechas pero problemáticas con sus padres. Una revisión reciente encontró que familias en las que los hijos presentaban trastornos de la conducta alimentaria, especialmente del tipo compulsivo/purgativo, padecían niveles altos de hostilidad, caos y aislamiento, y niveles bajos de cuidados y empatía. Por último, los factores psicológicos y psicodinámicos relacionan la anorexia nerviosa con una reacción a las demandas que requieren de los adolescentes mayor independencia y aumento de sus relaciones sociales y sexuales. Los pacientes con este trastorno sustituyen con sus preocupaciones, similares a obsesiones, sobre la comida y el aumento de peso, otras que si son habituales de los adolescentes. Estas pacientes suelen perder el sentido de autonomía y de autoconfianza. Muchas sienten que sus cuerpos están, de alguna manera, bajo el control de sus padres.

Los psicoanalistas que tratan a pacientes con anorexia nerviosa están de acuerdo generalmente en que se trata de jóvenes que han sido incapaces de separarse psicológicamente de sus madres. El cuerpo pasa a ser percibido como si estuviera habitado por la introyección de una madre intrusiva y no empática. La inanición puede tener el significado inconsciente de detener el crecimiento de este objeto interno intrusivo y, de ese modo, destruirlo. A menudo se ve implicado un proceso de identificación proyectiva en las interacciones entre el paciente y sus familiares. Muchas pacientes anoréxicas sienten que sus deseos orales son glotonería y, por tanto, inaceptables; por ello son rechazados proyectivamente. Los padres responden ante esta negativa a comer poniéndose frenéticos sobre si el hijo realmente come o no. El paciente puede entonces ver a los padres como los únicos que tienen deseos inaceptables y por tanto rechazarlos: otros pueden ser los voraces y guiados por sus deseos en lugar del paciente.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico:

El inicio de la anorexia nerviosa suele ocurrir entre los 10 y 30 años. Los pacientes fuera de este rango de edad son atípicos y, por tanto, se debería cuestionar su diagnóstico. Después de los 13 años, la frecuencia aumenta rápidamente y llega a ser máxima entre los 17 y 18 años de edad.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa son:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

En todos los pacientes está presente un miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos, lo cual sin duda contribuye a su falta de interés, e incluso resistencia a la terapia. La mayoría de las conductas aberrantes dirigidas a perder peso se realizan en secreto. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente rehúsan comer con sus familiares o en lugares públicos. La pérdida de peso se produce mediante la reducción drástica del total de la ingesta, con un descenso desproporcionado de hidratos de carbono y alimentos grasos.

El termino anorexia es inapropiado porque la pérdida de apetito suele ser rara a menos que el trastorno este muy avanzado. Prueba de que los pacientes están constantemente pensando en la comida, es su pasión por coleccionar recetas de cocina y preparar comidas muy elaboradas para los demás. Algunos pacientes no pueden mantener continuamente el control sobre la restricción voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez. Estos atracones suelen ocurrir secretamente y a menudo por la noche; frecuentemente se siguen de vómito autoinducido. Los pacientes abusan de laxantes e incluso diuréticos para perder peso, y de ejercicios ritualizados como bicicleta, caminar, jogging y correr.

Los pacientes con este trastorno exhiben un comportamiento peculiar acerca de la comida. Esconden comida por toda la casa y frecuentemente llevan grandes cantidades de dulces en los bolsillos y bolsos. Durante las comidas, intentan deshacerse del alimento poniéndolo en las servilletas o escondiéndolo en los bolsillos. Cortan la carne en pequeños trozos y pasan mucho tiempo reordenándolos en el plato. Si se les confronta con su peculiar comportamiento, a menudo niegan que sea inusual, o bien rehúsan terminantemente hablar sobre ello.

Otro sintomas psiquiátricos que frecuentemente han sido observados en la anorexia nerviosa son las conductas obsesivo-compulsivas, depresión y ansiedad. Los pacientes tienden a ser rígidos y perfeccionistas, y las quejas somáticas, especialmente las epigástricas, son usuales. También es común el robo compulsivo, generalmente de dulces y laxantes, aunque en ocasiones es de ropa y otros artículos.

Se ha descrito frecuentemente un ajuste sexual deficiente en estos pacientes. Muchos adolescentes con anorexia nerviosa tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado; en los adultos, al inicio del trastorno se presenta a menudo una marcada disminución del interés sexual. Un grupo minoritario de pacientes con anorexia nerviosa tienen una historia previa de promiscuidad, abuso de sustancias o ambas, y durante el trastorno no muestran una disminución del interés sexual.

Los pacientes generalmente consultan cuando su pérdida de peso se hace visible. Como la pérdida de peso es ya grande, aparecen signos físicos como hipotermia, edema dependiente, bradicardia, hipotensión y lanugo. Algunas mujeres con anorexia nerviosa buscan atención médica a causa de la amenorrea, que a menudo aparece antes de que la pérdida de peso sea notable.

El tipo compulsivo-purgativo es común entre los pacientes con anorexia nerviosa y se desarrolla hasta en un 50% de ellos. Comparte características con las personas que padecen bulimia nerviosa sin anorexia. Suelen tener familias en las que algunos miembros son obesos y ellos mismos tienen historia de más sobrepeso antes de la aparición del trastorno que los del tipo restrictivo. También es más probable que estas personas presenten abuso de sustancias, trastorno del control de los impulsos y trastornos de la personalidad. Los pacientes con anorexia nerviosa tipo restrictivo limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren, toman las menos calorías posibles y, a menudo, tienen rasgos obsesivo-compulsivos con respecto a la comida y otros aspectos. Ambos tipos se preocupan por el peso y la imagen corporal, y ambos pueden hacer ejercicio durante varias horas cada día y observar conductas alimentarias extrañas. Los dos grupos pueden estar aislados socialmente y presentar sintomas depresivos y disminución del interés sexual. Algunas personas con anorexia nerviosa se purgan sin darse atracones.

En los pacientes con anorexia nerviosa se detecta una elevada comorbilidad con trastornos del estado de ánimo: hasta un 50% de estos presentan depresión mayor o distimia. La tasa de suicidio es mayor en los pacientes anoréxicos del tipo compulsivo/purgativo que en aquellos de tipo restrictivo.

El examen del estado mental suele mostrar un sujeto alerta, con muchos conocimientos sobre nutrición y que está preocupado por la comida y el peso.

El paciente debe ser explorado física y neurológicamente.

  • Continuar con la segunda parte:

http://www.saludypsicologia.com/posts/view/209/name:Anorexia-Nerviosa-II-parte

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